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Eastern & Central Montana Forms

Find and complete the correct forms
for your local health center.

Los siguientes formularios deben utilizarse en las clínicas ubicadas en el este y centro de Montana: Ashland, Chinook, Glendive, Hardin, Harlem, Lewistown y Miles City.

Patient Information/Forms

DESCARGAR INFORMACIÓN/FORMULARIOS PARA EL PACIENTE

Big Sky Care Connect
New Patient Intake Form
Release of Protected Health Information
imMTrax Consent Form
Big Sky Care Connect Opt Out
Notice of Privacy Practices
Sliding Fee Discount Program Application
Consumer Bill of Rights
Payment Policy
Sliding Fee Discount Program Information
Centro de salud considerado por FSHCAA
Health information technology badge
Insignia de centro médico centrado en el paciente

© 2025. Una sola salud.

Este centro de salud es beneficiario del Programa de Centros de Salud conforme al artículo 42 USC 254b del Código de los Estados Unidos.

y sus proveedores y personal se consideran empleados del Servicio de Salud Pública según 42 USC 233 (g)-(n).

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