Formularios del oeste de Montana
Encuentra y completa los formularios correctos
para su centro de salud local.
Los siguientes formularios deben utilizarse en las clínicas ubicadas en el oeste de Montana: Belgrade, Bozeman, Livingston y West Yellowstone.
INFORMACIÓN/FORMULARIOS PARA PACIENTES EN LÍNEA
A continuación se encuentran los formularios en línea tanto para pacientes nuevos como para pacientes que ya han visitado clínicas en el oeste de Montana.
Si prefiere imprimir y completar sus formularios y traerlos a su cita, haga clic aquí .
Registros médicos
Puede solicitar sus registros médicos a las clínicas de Western Montana One Health utilizando cualquiera de las siguientes opciones:
Complete nuestro formulario en línea de autorización para la divulgación de información médica
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Puedes descargar o solicitar copias de tu historial médico a través del Centro de Compartir en MyChart. Simplemente toca el menú en MyChart y busca el Centro de Compartir.
Si no tiene My Chart: seleccione el enlace para registrarse en My Chart .
Imprime nuestro formulario de autorización para la divulgación de información médica y envíalo a:
Calle Principal 19 Este
Belgrado, MT, 59714
Si tiene alguna pregunta o desea asegurarse de haber preparado todo lo necesario para obtener los registros que busca, llame a nuestro Departamento de Registros Médicos.
Paquete de evaluación de salud conductual
Si se le ha indicado que complete nuestro formulario de evaluación de salud mental, siga el enlace a continuación. Estas herramientas de evaluación nos ayudan a garantizar que le brindamos el tratamiento adecuado para sus inquietudes.
No complete el paquete a menos que uno de nuestros consultores de salud conductual se lo indique.