Formularios del oeste de Montana
Encuentra y completa los formularios correctos
para su centro de salud local.
Los siguientes formularios deben utilizarse en las clínicas ubicadas en el oeste de Montana: Belgrade, Bozeman, Livingston y West Yellowstone.
INFORMACIÓN/FORMULARIOS PARA PACIENTES EN LÍNEA
A continuación se encuentran los formularios en línea tanto para pacientes nuevos como para pacientes que ya han visitado clínicas en el oeste de Montana.
Si prefiere imprimir y completar sus formularios y traerlos a su cita, haga clic aquí .
New Patient Forms
Seleccione la clínica donde tiene programada una cita para completar sus formularios de nuevo paciente en línea.
Consentimiento para el tratamiento ( Paciente que regresa)
Seleccione la clínica donde tiene programada una cita para completar en línea su formulario de Consentimiento de Tratamiento.
Solicitud de descuento por escala de tarifas (paciente recurrente)
Seleccione la clínica donde tiene programada una cita para completar su solicitud de descuento por escala de tarifas en línea.
Actualización del garante y del seguro (Paciente que regresa)
Seleccione la clínica donde tiene programada una cita para completar la actualización de su garante y seguro en línea.
Behavioral Health — All
Intermountain (Bozeman/Belgrade School Districts)
Registros médicos
Puede solicitar sus registros médicos a las clínicas de Western Montana One Health utilizando cualquiera de las siguientes opciones:
Complete nuestro formulario en línea de autorización para la divulgación de información médica
-
Puedes descargar o solicitar copias de tu historial médico a través del Centro de Compartir en MyChart. Simplemente toca el menú en MyChart y busca el Centro de Compartir.
Si no tiene My Chart: seleccione el enlace para registrarse en My Chart .
Imprime nuestro formulario de autorización para la divulgación de información médica y envíalo a:
Calle Principal 19 Este
Belgrado, MT, 59714
Si tiene alguna pregunta o desea asegurarse de haber preparado todo lo necesario para obtener los registros que busca, llame a nuestro Departamento de Registros Médicos.
Paquete de evaluación de salud conductual
Si se le ha indicado que complete nuestro formulario de evaluación de salud mental, siga el enlace a continuación. Estas herramientas de evaluación nos ayudan a garantizar que le brindamos el tratamiento adecuado para sus inquietudes.
No complete el paquete a menos que uno de nuestros consultores de salud conductual se lo indique.